Formulaire de souscription

Vous souhaitez participer au projet en devenant coopérateur/coopératrice ? Rejoignez-nous et devenez acteur de la cité ardente de demain, dès aujourd’hui !

Merci de remplir le formulaire suivant.

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Adresse du domicile légal (obligatoire)

Adresse de correspondance

Si différente du domicile légal

Nationalité (obligatoire)

Numéro national (obligatoire)

Ou numéro d'immatriculation à la BCE, pour les personnes morales.

Nombre de parts envisagées

Maximum 5000 EUR par personne physique

Courrier électronique (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

Remarques, questions,...

Avec mes parts, je permets à la structure suivante de bénéficier d'une réduction du montant de son loyer annuel

Versement (obligatoire)

Je verse le montant souscrit sur le compte bancaire BE60 0689 3092 3070

Information

J'accepte d'être informé.e des nouvelles de la coopérative par courrier électronique.

Changement d'adresse (obligatoire)

Je m'engage à communiquer tout changement de mes coordonnées dans les meilleurs délais.

Risque (obligatoire)

Je suis conscient.e que, comme tout investissement, celui-ci comporte un risque de perte de tout ou partie du montant investi.